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Négociations de branches
Dans le cadre de l’ANI et la généralisation de la complémentaire santé pour tous, de nombreuses négociations de branches s’accélèrent pour mettre en place un régime de couverture santé complémentaire dans les Conventions Collectives Nationales, avec la naissance de plusieurs appels d’offres.
Un accord de branche en santé (comme en prévoyance) doit intégrer des paramètres adaptés au secteur d’activité concerné en cernant les besoins des salariés en fonction des âges, situations de famille et salaires moyens… il convient d’appréhender un maximum d’éléments concernant les données statistiques, bilans sociaux et profils des contrats en place dans les entreprises du secteur avec leurs résultats techniques. Les négociateurs doivent être informés ou même formés, et disposer du temps nécessaire à l’analyse des éléments mis à leur disposition ; l’enjeu de ces discussions est important car l’ensemble d’une profession est impactée. Un expert peut être mandaté pour aider et assister les négociateurs, en plus des organismes assureurs qui interviennent comme acteurs techniques (assurance, gestion, services, prévention), l’élaboration d’un guide est conseillé pour suivre la méthode, le planning et les budgets par rapport à l’objectif.
Le cadre juridique, technique, économique et conjoncturel évolutif implique une grande vigilance et du professionnalisme dans ces dispositifs de négociation.
ANI : Censure des clauses de désignation
Le Conseil Constitutionnel juge que les clauses de désignation dans les régimes santé des branches professionnelles sont contraires à la déclaration des droits de l'homme et du citoyen. Le Conseil estime que les clauses de désignation portent atteinte à la liberté d'entreprendre et à la liberté contractuelle.
Le mécanisme de mutualisation défendu par le gouvernement à travers les clauses de désignation est donc remis en cause par le Conseil Constitutionnel, à la satisfaction des courtiers et assureurs.
Catégories objectives : projet de circulaire.
La Direction de la Sécurité Sociale a publié un projet de circulaire en application du décret du 9 janvier 2012 relatif au caractère collectifet obligatoire des garanties de protection sociale complémentaire, avec le concept de « catégories objectives ». Une consultation est ouverte en vue d’une publication définitive de la circulaire courant juillet. Les entreprises ont jusqu'à la fin de l’année 2013 pour se mettre en conformité avec la nouvelle réglementation. L’importance de cette circulaire est renforcée dans le contexte d’extension de la complémentaire santé collective dans le cadre de l’ANI.
Le caractère collectif est respecté si l’ensemble des salariés de l’entreprise ou de l’établissement sont couverts par les garanties. Il l’est également si les garanties couvrent seulement une partie d’entre eux, sous réserve qu’ils appartiennent à une catégorie établie selon les modalités décrites dans la circulaire. Le décret du 9 janvier 2012 prévoit 5 types de critères, qui peuvent être combinés, permettant de constituer une catégorie objective de salariés et dont l’utilisation dépend du type de garanties mises en place. Pour la complémentaire santé, les 2 premiers critères (cadres/non-cadres, tranches de rémunération) peuvent être conservés à condition que l’ensemble des salariés de l’entreprise soient couverts.
Dans le cadre général, il est maintenant admis différentes définitions de catégorie objective :
· Les ingénieurs, les cadres ainsi que les dirigeants affiliés au régime général (champ défini par l’article 4 de la convention AGIRC)
· L'ensemble constitué par les personnels ci-dessus et les employés, techniciens et agents de maîtrise assimilés aux ingénieurs et cadres par l’article 4 bis de la convention
· L'ensemble constitué des personnels mentionnés aux articles 4 et 4 bis, ainsi que des salariés mentionnés au § 2 de l’article 36 de l’annexe I de la convention qui peuvent être affiliés à l’AGIRC – indépendamment du choix opéré au sein de l’entreprise
· L’ensemble des salariés de l’entreprise affiliés à l’AGIRC.
Par déduction, peuvent également constituer une catégorie objective :
· Les salariés de l’entreprise qui ne sont pas affiliés à l’AGIRC
· Les ouvriers, employés, techniciens et agents de maîtrise à l’exception de ceux mentionnés au § 2 de l’article 36 de l’annexe I de la convention ou de l’article 4 bis
· Les ouvriers, employés, techniciens et agents de maîtrise à l’exception de ceux assimilés aux cadres par les dispositions de l’article 4 bis
· Les ouvriers, employés, techniciens et agents de maîtrise
Les cadres dirigeants ne constituent pas une catégorie objective reconnue à elle seule.
Dans le cadre particulier sont répertoriées les situations pour lesquelles il appartient à l’employeur de justifier du caractère objectif des catégories instituées.
De plus, les cas possibles de dispenses d’affiliation à un contrat obligatoire sont précisés dans cette circulaire, comme pour le couple travaillant dans la même entreprise.
Si la circulaire sort en juillet et que la période transitoire pour la mise en conformité se termine fin décembre, sachant qu’un préavis de 3 mois est nécessaire pour réviser un accord d’entreprise, et un délai raisonnable doit être respecté pour modifier une DUE, il n’est pas inconcevable de penser que la Sécurité Sociale pourrait faire preuve de clémence lors des contrôles l’année prochaine.
Les réseaux de soins : quantité/qualité.
Au début des années 2000, des précurseurs arrivent sur le marché, comme Santéclair et Carte blanche ; depuis deux ans le mouvement s'accélère, avec la création des plates-formes Kalivia et Sévéane et la mise en place de nouveaux services chez les acteurs historiques. Cette évolution incite les assureurs complémentaires qui ne font pas encore appel aux réseaux, à s’équiper. Avec un objectif de maîtrise des coûts et de réduction du reste à charge pour les assurés, les réseaux de soins sont perçus comme un outil de pilotage efficace par de nombreux acteurs de la complémentaire santé, notamment en optique et en dentaire ; les partenariats avec les professionnels de santé s'élargissent à de nouveaux postes de dépenses, dont l’audioprothèse et l'hôpital.
Les réseaux de soins sont censés favoriser la concurrence et être bénéfiques aux assurés ; l’impact sur les dépenses de santé est reconnu par la plupart des organismes de contrôle, il faut en parallèle veiller à la transparence des conditions de constitution et au contrôle de la qualité des prestations. Ce développement et cette approbation nécessitent par conséquent la modification du code de la mutualité qui interdit aux mutuelles du livre II de pratiquer des remboursements différenciés selon que leurs affiliés s'adressent ou non à des professionnels recommandés, alors que les institutions de prévoyance et les assureurs peuvent le faire.
En assurance collective, l'avantage d'un réseau est facile à mesurer, avec une économie de 20% à 30% en optique pour l'entreprise cliente. L'équipement moyen en verres progressifs coûte environ 620 €, quand un réseau fait vraiment baisser les prix de 30% à 40% sur ce produit, on mesure vite l'avantage qu'il y a à bénéficier de ses services. Pour obtenir et maintenir ces avantages, il faut en permanence piloter le réseau et le suivre dans le temps, avec un travail de contrôle, repérer les anomalies, vérifier les prestations avec les bordereaux de livraison pour être sûrs que les verres facturés sont bien ceux montés sur les lunettes, utiliser des "clients mystères" pour contrôler les magasins
Aujourd’hui, alors que l'optique constitue souvent le premier poste de dépenses dans une garantie santé, l'accès à un réseau d'opticiens fait de plus en plus souvent partie du dispositif offert par les organismes complémentaire santé, en individuel comme en collectif. Dans le cadre des renouvellements de contrats, le marché a compris qu’il existe une autre possibilité que l'augmentation des cotisations ou la baisse des prestations : le réseau de professionnels de santé.
Visant au départ à juguler la progression des dépenses d'optique, les objectifs des réseaux évoluent vers d’autres secteurs comme le dentaire et l’orthodontie, mais aussi les audioprothèses, la chirurgie réfractive, l’ostéopathie, voire d'autres professions médicales et paramédicales. Après la maîtrise des coûts, c'est l'accès aux soins, l'orientation du patient ou la prévention qui sont en ligne de mire, sans qu'une économie immédiate soit même parfois visée (prévention en entreprises, diététique, tabac, activité physique…). Maintenant, pour la plupart des organismes, l’heure est venue de s’intéresser aux dépenses hospitalières ; l'hôpital devient un important poste de prise en charge pour les complémentaires, elles s’intéressent à trois sujets : le contrôle de la facturation, l'analyse des dépassements et la qualification de certaines prestations.
Le concept proposé sur le marché diffère encore sur plusieurs points selon les organismes ; le recours aux professionnels recommandés par l'assureur peut avoir un caractère contraint (bonification du remboursement dans le réseau), le réseau peut être limité ou étendu (1 700 opticiens Santéclair , 9 700 chez Carte blanche, 2 500 chez Kalivia), les services peuvent donc être accessibles à de nombreuses complémentaires ou réservé à quelques partenaires. La question de la quantité face à la qualité est un débat intéressant, il y a ceux qui revendiquent un nombre important de professionnels et annoncent une grande liberté pour l'assuré, puis ceux qui fixent un nombre de professionnels plus limité et indiquent qu'ils obtiennent des efforts tarifaires plus importants de la part de ceux-ci.
Généralisation adoptée
La généralisation de la complémentaire santé est définitivement adoptée. Le projet de loi de sécurisation de l’emploi et son article 1 qui généralise la complémentaire santé à tous les salariés à l’horizon 2016 a été voté définitivement. En deuxième lecture, le Sénat n’a donc pas interdit la possibilité pour les partenaires sociaux des branches professionnelles de désigner un ou plusieurs assureurs pour gérer un régime conventionnel santé.
Désignations : le retour.
Concernant le projet de loi sur la généralisation de la complémentaire santé, la commission mixte paritaire a rétabli l'article 1 adopté par l'Assemblée Nationale qui autorise le recours aux clauses de désignation pour les régimes de complémentaire santé dans les branches. C’est donc le retour de la possibilité pour les négociateurs de désigner un ou plusieurs organismes d'assurance pour la gestion du régime conventionnel. Le gouvernement a toujours défendu cette clause, en argumentant sur la mutualisation du risque pour les petites entreprises et la possibilité de négocier de meilleurs coûts de gestion au niveau de la branche professionnelle.
Les opposants aux clauses de désignation, comme les agents généraux et courtiers d'assurance ou certains mutualistes, souhaitent poursuivre leur lutte malgré la décision prise par la commission mixte paritaire, ils évoquent un possible recours devant le Conseil Constitutionnel. Selon eux, la commission succombe à la pression du gouvernement lui-même sous l’influence des syndicats, et favorise ainsi le conflit d’intérêt qui existe au niveau des partenaires sociaux qui désignent l’organisme au sein des branches, et le gèrent (ou y participent) par ailleurs en siégeant au conseil d’administration.
