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La prothèse dentaire.
Lorsqu'une dent est trop endommagée, la pose d'une prothèse (couronne) est nécessaire (sur la dent dévitalisée).
La dévitalisation(ou dépulpation) consiste à retirer les nerfs et les vaisseaux (pulpe) pour rendre la dent insensible. Le canal est ensuite bouché avec un matériau antiseptique pour conserver l'étanchéité. La dent est "travaillée", puis une empreinte est effectuée pour concevoir la couronne sur mesure avant de la fixer dans la bouche du patient.
Plusieurs matériaux existent pour la couronne.
Le métal : lorsque la dent n'est pas visible cette solution est satisfaisante, moins coûteuse mais moins esthétique. Il s'agit d'un alliage nickel-chrome ou d'or.
La céramométalique : la dent en métal est recouverte de céramique, c'est d'un esthétisme supérieur, et un coût beaucoup plus important que le métal seul.
L'incrustation vestibulaire : seule la face visible est réalisée en céramique, donc couronne moins coûteuse que la céramométalique.
La résine : coût intermédiaire entre la couronne en métal et celle en céramique. De plus en plus délaissée car peu résistante avec le temps.
Le remboursementde la couronne par la Sécurité Sociale est identique quel que soit le type de prothèse et la position de la dent dans la bouche. La base de remboursement pour une couronne est égale 107.50 €. La Sécurité Sociale rembourse 70% de la base de remboursement, soit 75.25 €. Donc, la Sécurité Sociale rembourse 75.25 € pour la couronne en métal au fond de la bouche qui coûte entre 80 € et 200 €, ou pour la couronne en céramique sur dent visible qui coûte entre 300 € et 600 €. La complémentaire santé complète le remboursement de la Sécurité Sociale. Parfois, la facture peut être alourdie par la pose d'un inlay core (ajout d'une pièce pour soutenir la couronne).
Consultations : quel remboursement ?
La plupart des médecins pratiquent des dépassements d'honoraires (secteur 2) ; il est intéressant de savoir à combien est égal le remboursement final.
La catégorie du médecin détermine la base de remboursement prise en charge par la Sécurité Sociale. Pour un médecin généraliste, la consultation a une base de remboursement égale à 22 € ; pour un médecin spécialiste, la consultation a une la base de remboursement égale à 23 € ; certaines spécialités ont une base de remboursement plus élevée (cardiologue, psychologue...). Le médecin en secteur 1 applique le tarif de la base de remboursement (22 € pour le généraliste), le médecin en secteur 2 applique des dépassements d'honoraires libres (30 €, 40 €, 50 €...).
Une fois la base de remboursement définie, la Sécurité Sociale rembourse un pourcentage de ce tarif (en général 70% pour les consultations). Donc, pour une consultation de généraliste : 22 € x 70% = 15,40 €. Depuis 2005, 1 € reste à la charge de l'assuré, le remboursement est donc égal à 14,40 €.
La complémentaire santé (Mutuelle) complète le remboursement de la Sécurité Sociale selon le contrat souscrit. Ce versement complémentaire est en général exprimé en pourcentage de la base de remboursement. Prenons l'exemple 1 d'un contrat qui propose 30% de la base de remboursement en plus de la Sécurité Sociale (ticket modérateur : différence entre la base de remboursement et le taux remboursé par la Sécurité Sociale) ; puis l'exemple 2 d'un contrat qui propose 80% de la base de remboursement en plus de la Sécurité Sociale (prise en charge partielle des dépassements d'honoraires). Le remboursement total est toujours limité aux frais réellement engagés.
- Exemple 1 : ((22 € x 70%) - 1 €) + (22 € x 30%) = 21 €
- Exemple 2 : ((22 € x 70%) - 1 €) + (22 € x 80%) = 32 €
Donc, si le médecin facture 40 € la consultation, le reste à charge est de 19 € dans l'exemple 1 et de 8 € dans l'exemple 2.
Protection sociale des salariés : Analyse et Décision
La mutuelle en faveur des salariés de l'entreprise est un excellent outil pour attirer, gérer et fidéliser son personnel. Votre partenaire doit être professionnel, de bon conseil au niveau technique, social et juridique.
L'analyse : Votre partenaire doit être capable de déterminer vos besoins, d'analyser la situation de votre entreprise et de ses salariés, pour adapter l'offre ; un niveau de gamme se détermine grâce au dentaire (la prothèse dentaire), les dépassement d'honoraires sont plus conséquents en région parisienne, un âge moyen de 45 ans implique une bonne garantie optique sur les verres complexes, beaucoup d'enfants entraînent des besoins en pédiatrie ou en orthodontie (selon les âges), etc.
Le partenaire : 3 organismes peuvent gérer un tel contrat; les assureurs (à but lucratif, régies par le code des assurances) ; les institutions de prévoyance (régies par le code de la sécurité sociale) ; les mutuelles (à but non lucratif, régies par le code de la mutualité). Les courtiers sont des intermédiaires qui se placent entre le client et l'organisme. Parmi ces organismes, les mutuelles ont la plus grosse part de marché.
La mise en place, juridique et communication : La mise en place du contrat obligatoire de complémentaire santé peut se faire de 3 façons, l'accord d'entreprise, le référendum, la décision unilatérale (le plus fréquent dans les PME). Votre partenaire doit pouvoir vous accompagner utilement dans cette action, les conséquences pour l'entreprise sont lourdes en cas de non respect des procédures. Pour la communication, elle doit accompagner les négociations et la mise en place (incontournable si un CE est présent). Votre partenaire doit être armé et disponible pour cela (courriers, notes, e-mailing, intranet, affiches, notices, réunions...).
Les garanties et les services: Au-delà des garanties classiques intégrées à la nomenclature de la sécurité sociale (consultations, optique, dentaire, hospitalisation...), il faut penser à la prise en charge des actes refusés (orthodontie adulte, lentilles...) et de certains actes hors nomenclature (implants dentaires, chirurgie laser de l'oeil, ostéopathie...). Les garanties assistances doivent compléter de manière significative le tableau de base (juridique, handicap...). Pour les services, le tiers payant généralisé ne suffit plus, il doit être accompagné de prises en charge dans le réseau de soins (chez les opticiens par exemple), la prévention en entreprise doit être développée (tabac, diététique, tms...). Des garanties spécifiques liées aux particularités de l'entreprise peuvent être proposées (expatriés, handicapés...).
Votre interlocuteur doit pouvoir aborder les autres sujets de la protection sociale des salariés, comme la prévoyance, la retraite, l'épargne salariale.
Le suivi et le pilotage : Une fois le contrat en place, celui-ci doit vivre et évoluer en fonction de l'analyse des comptes de résultats, des évolution de l'entreprise (démographie, fusions, etc), du marché et des nouvelles dispositions (franchises, désengagements de la sécurité sociale, dépenses de santé...). De nouvelles techniques peuvent amener de nouvelles garanties, de nouveaux comportements peuvent créer de nouveaux besoins. La maîtrise du budget est également une donnée importante, les conseils de votre partenaire et les capacités de gestion feront la différence.
Audit de la protection sociale des salariés.
La protection sociale des salariésest un sujet primordial en gestion des ressources humaines (Mutuelle, Prévoyance, Retraite) ; avec un environnement juridique toujours plus pointu (ANI, loi Evin, loi Fillon, Conventions Collectives...) et une réalité financière spécifique (régime fiscal et social des cotisations...).
Il est donc important d'appliquer une analyse adaptée des contrats de complémentaire santé, prévoyance collective et retraite, en faveur des salariés de l'entreprise.
Une offre compétitive, une gestion optimum, des services modernes et complets, un conseil juridique et un accompagnement technique : les clefs d'une protection sociale performante.
Avenant N°3 de l'ANI : extension.
Attendue depuis quelques temps, voici venue l'extension de l'avenant N°3 de l'ANI sur la "portabilité des droits".
- Entreprises adhérentes, directement ou indirectement à une organisation patronale signataire de l’accord :
Obligation depuis le 1er juillet 2009 mettre en œuvre l'article 14 dans ses dispositions de l'avenant n° 3.
- Entreprises non adhérentes directement ou indirectement à une organisation patronale signataire de l’accord, mais dont l’activité relève d’une branche professionnelle dans laquelle les organisations patronales signataires sont reconnues représentatives :
Obligation de mettre en œuvre l'article dans ses dispositions de l'avenant n° 3 étendu par arrêté du 7 octobre 2009, à compter du 15 octobre 2009.
- Entreprises non adhérentes à une organisation patronale signataire, dont l’activité relève d’une branche au sein de laquelle ni le MEDEF, ni l’UPA, ni la CGPME ne sont reconnues représentatives :
L’ANI n’est pas applicable jusqu’à son élargissement.
Médicaments remboursés 15% : une nouvelle vignette.
La haute autorité de santé a jugé insuffisant le Service Médical Rendu (SMR) de plusieurs médicaments, 88 avec un SMR faible + 22 avec un SMR insuffisants. Le Service Médical Rendu (SMR) d'un médicament détermine son degré de prise en charge par l'assurance maladie, il prend en compte plusieurs paramètres comme la gravité de la pathologie qu'il traite, l'efficacité, les effets indésirables et l'intérêt pour la santé publique.
Une nouvelle vignette est donc créée pour ces 110 médicaments dont le remboursement passe de 35% à 15%. Ce sera la quatrième vignette. La vignette blanche barrée concerne les médicaments irremplaçables et coûteux, elle implique un remboursement à 100%. La vignette blanche s'applique aux médicaments courants dont le SMR est jugé important, elle est remboursée 65%. La vignette bleue est sur la boite des médicaments dont le SMR n'a pas été reconnu comme majeur, comme l'homéopathie, son remboursement est égal à 35%. La couleur de la nouvelle vignette pour les médicaments remboursés 15% n'est pas déterminée, mais nous avons connu lavignette orange pour les veinotoniques il y a deux ans (cela a duré un an, puis les médicaments concernés ne sont plus remboursés).
Cette disposition rapporterait 145 millions d'Euros à l'assurance maladie. La différence de remboursement entre 35% et 15% sera pris en charge par les assurés à la pharmacie, ou par les mutuelles dont les cotisations augmenterons alors fatalement ; en fin de compte, quelque soit le scénario les ménages paieront.
