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Médicament : prudence sur le générique.
Un récent rapport de l'académie nationale de médecine indique qu’un médicament générique n'est pas la copie conforme du médicament original. Les académiciens recommandent quelques mesures de précaution, sans s’opposer à l'utilisation des génériques qui sont moins chers que les médicaments originaux. Ci-dessous 2 propositions notables :
Une pédagogie appropriée vers les patients, les médecins et les pharmaciens, concernant la prescription et la délivrance des médicaments génériques. La demande par le médecin de non substitution médicalement justifiée doit être respectée par le pharmacien.
Un rapprochement maximum entre le médicament générique et l’original (princeps), pour l'aspect extérieur et les dosages, en évitant les excipients à effet notoire.
Nouveau décret : Collectif !
Une condition d’exonération de cotisations de Sécurité Sociale des contributions patronales au financement d’un régime de protection sociale complémentaire est le caractère collectif ; l’interprétation de cette notion apparaissait parfois contestable et source de contentieux. Le législateur a modifié l’article L.242-1 du code de la Sécurité Sociale, lequel précise depuis le décret du 11 janvier 2012 que les garanties doivent bénéficier « à titre collectif à l’ensemble des salariés ou à une partie d’entre eux, sous réserve qu’ils appartiennent à une catégorie établie à partir de critères objectifs, déterminés par décret en Conseil d’Etat », les dispositions devraient être précisées par une nouvelle circulaire DSS. Une période de transition est appliquée pour la mise en conformité des contrats en place, jusqu’au 31/12/2013. Il est nécessaire pour les organismes d’attirer par écrit l’attention les entreprises sur les restrictions apportées par le décret à la doctrine antérieure, en les invitant,
le cas échéant, à modifier leur régime avant le 31/12/2013.
Principales modifications apportées par le décret :
- la suppression en l’état de la catégorie « cadres dirigeants au sens de l'article L.3111 du code du travail »
- l'admission de régimes catégoriels en santé désormais subordonnée à la couverture de l'ensemble du personnel
- la condition d'ancienneté ramenée à 6 mois en santé
- la suppression de la faculté de prévoir trois cas de dispenses d'adhésion par décision unilatérale
- la disparition des cas de dispenses d'adhésion précédemment offerts aux ayants droits des salariés
-les catégories doivent être établies à partir des 5 critères objectifs listés par le décret :
1. l’appartenance aux catégories cadres et non cadres définies par les articles 4, 4 bis et 36 de la CCN des Cadres de 1947,
2. les tranches de rémunérations fixées pour le calcul des cotisations aux régimes de retraite complémentaire (A,B,C),
3. l’appartenance aux catégories et classifications professionnelles définies par conventions de branche ou accords professionnels ou interprofessionnels,
4. le niveau de responsabilité, le type de fonction ou le degré d’autonomie dans le travail définis par les sous catégories fixées par conventions de branche ou accords professionnels ou interprofessionnels,
5. l’appartenance aux catégories définies clairement et de manière non restrictive à partir des usages constants, généraux et fixes en vigueur dans la profession.
-les catégories retenues doivent permettre de couvrir tous les salariés que leur activité professionnelle place dans une situation identique au regard des garanties concernées.
Concernant la nécessité de couvrir tous les salariés, le décret fixe les cas dans lesquels la catégorie retenue est considérée couvrir l’ensemble des salariés placés dans une situation identique au regard des garanties mises en place :
- retraite supplémentaire pour des catégories définies à partir des critères 1 à 3
- garantie décès prévu par l’article 7 de la CCN des Cadres de 1947,
- garanties incapacité, invalidité, inaptitude ou décès associé
- prestations santé ou perte de revenu en cas de maladie bénéficiant à des catégories définies à partir des critères 1 et 2, sous réserve que l’ensemble des salariés soit couvert.
Dans tous les autres cas de couverture catégorielle, l'entreprise devra être en mesure d'apporter la preuve que la catégorie définie permet de couvrir tous les salariés que l’activité professionnelle place dans une situation identique au regard des garanties concernées.
Le décret précise que les salariés ont la faculté de souscrire des garanties supplémentaires pour eux-mêmes ou leurs ayants droit, sans remettre en cause le caractère collectif du contrat, la part des contributions patronales correspondant à cette majoration ne bénéficiant toutefois pas de l’exonération de cotisations de sécurité sociale.
Le décret rappelle que les garanties doivent être mises en place à titre obligatoire au profit des salariés et reprend certaines dispenses d'adhésion prévues par la circulaire de 2009 Les salariés embauchés avant la mise en place d’un régime par décision unilatérale peuvent être dispensé d’adhésion (article 11 de la loi Evin), et cela doit être écrit dans l’acte.
3 cas de dispense d'adhésion ne sont plus possible par décision unilatérale (cela reste possible par accord collectif ou référendum) :
-les salariés et apprentis dont le contrat de travail est d'une durée supérieure ou égale à douze mois à condition de justifier par écrit qu'ils bénéficient d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties,
-les salariés et apprentis titulaires d'un contrat de travail d'une durée inférieure à 12 mois sans avoir à justifier qu'ils bénéficient d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs,
-les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à payer une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.
Les dispenses d'adhésion prévues quel que soit le mode de mise en place du régime sont maintenues :
-les salariés qui bénéficient de la CMU complémentaire ou de l’aide à l'acquisition d'une complémentaire santé,
-les salariés couverts par une assurance frais de santé individuelle jusqu'à l'échéance du contrat
-les salariés bénéficiant déjà d'une couverture collective, y compris en tant qu'ayants droit (notamment le cas des couples travaillant dans la même entreprise).
-disparition des cas de dispense d'adhésion qui étaient offerts par la circulaire DSS du 30/01/09 au bénéfice des ayants droits des salariés…
Certaines précisions restent à écrire, donc à suivre…
Frais de gestion éclairés.
En 2012, un nouveau critère est imposé par la loi sur les contrats santé responsables : les organismes complémentaires doivent communiquer le montant de leurs frais de gestion aux adhérents. Les modalités de cette nouvelle obligation ne sont pas complètement finalisées, mais les contours sont dessinés.
Les mutuelles, institutions de prévoyance et compagnies d’assurance doivent communiquer chaque année de manière lisible le montant des frais de gestion à chaque adhérent ou souscripteur couverts par une garantie frais de santé; informations transmises sur l’avis d’échéance annuelle de cotisations pour les contrats individuels, et par un document écrit pour les contrats collectifs.
Il existe des écarts entre les différents acteurs du marché, le taux de frais de gestion globale (acquisition, administration, gestion) est en moyenne de 21% pour les assureurs, 17% pour les mutuelles et 13% pour les institutions de prévoyance.
Cette nouvelle obligation de transparence devrait impacter le paysage de la complémentaire santé, c’est un argument de plus pour accélérer la concentration des intervenants et réduire les frais de gestion, c’est également un nouvel appui sur les obligations de transparence liées aux intermédiaires apporteurs d’affaires comme les courtiers.
Liquidation et portabilité.
Lors de la liquidation judiciaire d’une entreprise, cela provoque des conséquences sur le contrat frais de santé. En cas de nomination d'un administrateur, ce dernier est tenu au respect des obligations légales et conventionnelles incombant au chef d'entreprise. L'article L641-11-1 du code de commerce spécifique au cas de liquidation judiciaire, précise que la résiliation des contrats en cours ne peut résulter du seul fait de l'ouverture d'une procédure de sauvegarde. Par conséquent, il n'existe aucune possibilité de résiliation automatique pour cause de liquidation judiciaire. Il appartient au mandataire de se prononcer sur la poursuite ou non du contrat. Le fait de reconduire ou non le contrat collectif est sans incidence sur l'application des règles de portabilité issues de l'ANI, car l'objet de ce texte trouve son origine dans la rupture du contrat de travail.
Si l'administrateur se prononce pour la poursuite du contrat, celui-ci ne pourra pas être résilié automatiquement, néanmoins, en cas de non paiement des cotisations (ce qui sera certainement le cas) la mutuelle sera fondée à résilier le contrat collectif pour ce motif. En conséquence, le salarié pourrait se voir proposer la portabilité de l'ANI mais il sera nécessaire de l'informer du fait que la contribution de l'employeur ne pourra pas être assurée et le contrat collectif sera certainement résilié pour non paiement ; il convient alors de lui proposer, s'il le souhaite, de prendre à sa charge la contribution de l'employeur ou plutôt d'opter pour un régime d'accueil de la loi Evin ou une adhésion individuelle qui présenteraient plus de sécurité pour lui.
Collectif et obligatoire.
Le Conseil d'Etat a donné son accord à la publication du décret concernant les catégories objectives, dans le cadre du caractère collectif et obligatoire des garanties de protection sociale complémentaire; ceci pour clarifier les données de la loi Fillon de 2003 sur le régime social et fiscal des contrats de retraite et de prévoyance, loi accompagnée de trois circulaires de la sécurité sociale publiées en 2004, 2006 et 2009, notamment à cause des contradictions entre droit social et droit fiscal, et des interprétations relatives aux principes de « non discrimination » et « d’égalité de traitement ». Pour sortir de cette confusion, pour que l’état récupère le manque à gagner d’impôts, et pour sécuriser la situation juridique des entreprises, les pouvoirs publics ont rédigé un décret qui clarifie le paysage à défaut de régler tous les problèmes.
Ce texte précise donc les conditions dans lesquelles les contrats collectifs de prévoyance, de santé et de retraite peuvent couvrir une ou plusieurs catégories de salariés sans remettre en cause le bénéfice des exonérations sociales dont bénéficient les employeurs et salariés. Ce décret entre en vigueur le 12 janvier 2012, mais les régimes de protection sociale complémentaire ont jusqu’au 31 décembre 2013 pour se mettre en conformité avec ces nouvelles dispositions.
Le principe est que tous les salariés relevant de catégories « objectives » doivent être couverts. La pratique montre de nombreuses dérogations des juges dans les tribunaux. Le risque réside dans la multiplication des contentieux, plusieurs cas redressements Urssaf, une mise en cause de la responsabilité des courtiers et organismes de prévoyance et complémentaire santé.
Dentaire : facture variable.
Le tarif appliqué pour les couronnes ou l’orthodontie peuvent être très différents selon le chirurgien dentiste ou la localisation géographique. Les tarifs moyens pratiqués vont du simple au double, et parfois plus. La base de remboursement de la Sécurité Sociale n’a pas évoluée depuis de nombreuses années, ainsi cette base reste égale à 107,50 € pour une couronne et 193,50 € pour un traitement semestriel d’orthodontie, le montant des frais facturés sur le marché est loin de ces sommes et le rôle des mutuelles est ici nécessaire.
Pour une couronne céramique, le prix dans les villes les moins chères ne dépassa pas 500 € (comme à Auriac, Albi ou Montauban) ; dans les villes les plus chères, la même couronne vaut 650 € ou plus (comme à Evry, Versailles, Paris, Nice ou Strasbourg), ce tarif peut atteindre plus de 800 € dans certains arrondissements parisiens. Dans le cadre de la CMU, le prix de cette couronne ne doit pas dépasser 375 €.
Selon la ville, le traitement semestriel d’orthodontie oscille entre 540 € (à Belfort, Dijon ou Angoulème) et 740 € (à Niort, Nice, Versailles ou Pontoise), voire plus de 900 € à Paris.
