Samedi 24 octobre 2009

Les défauts de vision, la myopie, l'hypermétropie, l'astigmatisme et la presbytie, sont corrigés grâce aux lunettes, aux lentilles ou à la chirurgie correctrice de l'oeil.

Les lunettes sont composées de la monture et des verres. Un large choix de montures existe et chacun trouve son bonheur selon ses goûts et ses possibilités financières. Pour les verres, on distingue différents matériaux et traitements, qui conditionnent le prix.
Les matériaux : verre minéral, verre organique, verre en polycarbonate.
Les traitements : l'anti reflet, l'amincissement, l'anti rayure, la coloration, les verres photochromiques, les traitements hydrophobes, les traitements anti UV. 

La prise en charge de la Sécurité Sociale évolue selon la pathologie et le degré de correction, avec une base de remboursement différente pour les enfants et les adultes. La base de remboursement pour une monture adulte est égale à 2.84 €,  pour une monture enfant elle est égale à 30.49 €. La base de remboursement pour un verre évolue entre 1.49 € et 43.30 €, remboursé à 65%.

Étant donné le niveau de remboursement de la Sécurité Sociale par rapport aux prix des lunettes, il apparaît évident qu'une complémentaire santé (mutuelle) est nécessaire.

La mutuelle (individuelle ou entreprise) propose un forfait global, ou un remboursement complémentaire dissocié entre les verres et la monture. Certains contrats proposent des "gammes médicalisées" ou le niveau de remboursement des verres est déterminé en fonction de la correction, la presbytie (verres progressifs) est mieux remboursée que la myopie simple.

Par Jean-Pierre VINCENT - Publié dans : Remboursements
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Samedi 24 octobre 2009

Lorsqu'une dent est trop endommagée, la pose d'une prothèse (couronne) est nécessaire (sur la dent dévitalisée).

La dévitalisation(ou dépulpation) consiste à retirer les nerfs et les vaisseaux (pulpe) pour rendre la dent insensible. Le canal est ensuite bouché avec un matériau antiseptique pour conserver l'étanchéité. La dent est "travaillée", puis une empreinte est effectuée pour concevoir la couronne sur mesure avant de la fixer dans la bouche du patient.

Plusieurs matériaux existent pour la couronne.
Le métal : lorsque la dent n'est pas visible cette solution est satisfaisante, moins coûteuse mais moins esthétique. Il s'agit d'un alliage nickel-chrome ou d'or.
La céramométalique : la dent en métal est recouverte de céramique, c'est d'un esthétisme supérieur, et un coût beaucoup plus important que le métal seul.
L'incrustation vestibulaire : seule la face visible est réalisée en céramique, donc couronne moins coûteuse que la céramométalique.
La résine : coût intermédiaire entre la couronne en métal et celle en céramique. De plus en plus délaissée car peu résistante avec le temps.

Le remboursementde la couronne par la Sécurité Sociale est identique quel que soit le type de prothèse et la position de la dent dans la bouche. La base de remboursement pour une couronne est égale 107.50 €. La Sécurité Sociale rembourse 70% de la base de remboursement, soit 75.25 €. Donc, la Sécurité Sociale rembourse 75.25 € pour la couronne en métal au fond de la bouche qui coûte entre 80 € et 200 €, ou pour la couronne en céramique sur dent visible qui coûte entre 300 € et 600 €. La complémentaire santé complète le remboursement de la Sécurité Sociale. Parfois, la facture peut être alourdie par la pose d'un inlay core (ajout d'une pièce pour soutenir la couronne).

Par Jean-Pierre VINCENT - Publié dans : Remboursements
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Samedi 24 octobre 2009

La plupart des médecins pratiquent des dépassements d'honoraires (secteur 2) ; il est intéressant de savoir à combien est égal le remboursement final.

La catégorie du médecin détermine la base de remboursement prise en charge par la Sécurité Sociale. Pour un médecin généraliste, la consultation a une base de remboursement égale à 22 € ; pour un médecin spécialiste, la consultation a une la base de remboursement égale à 23 € ; certaines spécialités ont une base de remboursement plus élevée (cardiologue, psychologue...). Le médecin en secteur 1 applique le tarif de la base de remboursement (22 € pour le généraliste), le médecin en secteur 2 applique des dépassements d'honoraires libres (30 €, 40 €, 50 €...).

Une fois la base de remboursement définie, la Sécurité Sociale rembourse un pourcentage de ce tarif (en général 70% pour les consultations). Donc, pour une consultation de généraliste : 22 € x 70% = 15,40 €. Depuis 2005, 1 € reste à la charge de l'assuré, le remboursement est donc égal à 14,40 €.

La complémentaire santé (Mutuelle) complète le remboursement de la Sécurité Sociale selon le contrat souscrit. Ce versement complémentaire est en général exprimé en pourcentage de la base de remboursement. Prenons l'exemple 1 d'un contrat qui propose 30% de la base de remboursement en plus de la Sécurité Sociale (ticket modérateur : différence entre la base de remboursement et le taux remboursé par la Sécurité Sociale) ; puis l'exemple 2 d'un contrat qui propose 80% de la base de remboursement en plus de la Sécurité Sociale (prise en charge partielle des dépassements d'honoraires). Le remboursement total est toujours limité aux frais réellement engagés.
- Exemple 1 : ((22 € x 70%) - 1 €) + (22 € x 30%) = 21 €
- Exemple 2 : ((22 € x 70%) - 1 €) + (22 € x 80%) = 32 €
Donc, si le médecin facture 40 € la consultation, le reste à charge est de 19 € dans l'exemple 1 et de 8 € dans l'exemple 2.

Par Jean-Pierre VINCENT - Publié dans : Remboursements
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  • : Jean-Pierre VINCENT
  • mutuelle.groupe
  • : Homme
  • : 20/03/1968
  • : Paris IDF région parisienne
  • : santé travail social solidarité entreprise
  • : Evolution dans la carrière commerciale, contact avec les entreprises (dirigeants, DRH, DAF, comptables, CE...), conseil en protection sociale (mutuelle, prévoyance, retraite)

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